保單爭議 爭取利己解讀
【經濟日報╱記者/邱金蘭】

老劉(化名)87年投保一張終身壽險,並附加手術醫療保險附約,今年初他罹患大腸癌住院,接受導管植入術與腸造口術治療,出院後跟保險公司申請手術醫療保險金。

保險公司依老劉投保醫療險附約的手術保險金表第60款約定「人工肛門造設術」,賠付保險金額的5%;但老劉認為,依契約應以手術保險金表第149款約定的「所有部位的惡性新生物(腫瘤)手術」,賠付保險金額的20%。

保險公司主張,老劉做的「腸造口」(又稱「人工肛門」)手術,是改變原有的排泄途徑,將結腸拉出在腹壁做一開口作為排泄用,其用意是為處理病患的排泄問題的處置,並不是腫瘤手術本身治療,因此依約賠付5%並沒有錯。

老劉則認為,醫療險附約中的手術保險金表最後一項約定:「前開第1款至第147款的手術如與惡性新生物有關連者,則僅適用第149款的規定」,他因罹患大腸癌而需接受導管植入術與腸造口術,手術與惡性新生物有關,應適用20%的賠付,他因而向保險事業發展中心申訴。

保發中心調處認為,如果保險公司將手術保險金表中的「前開第1款至第147款的手術如與惡性新生物有關連者,則僅適用第149款的規定」,解釋為只跟腫瘤「直接相關」的手術才適用,不包括腫瘤手術前後的必要處置,見解似乎過於狹隘。

此案老劉的人工肛門手術是大腸癌手術前後必要的處置,也就是「具有相當的因果關係」者,保險公司宜賠付20%。

這個個案可以提醒保戶,不同的保險商品有不同保單條款,有些保單條款的文字可能不是非常明確,萬一保戶碰到保單條款文字有不同解釋空間或有疑慮時,可以爭取有利自己的解讀,因保險法規定,當保單文字有不同解讀時,應作有利被保險人的解釋。

【2009/08/20 經濟日報】